2022年5月5日下午14时30分许，海宁市黄湾镇年产35000吨轨道交通和新能源电气用绝缘材料建设项目工地发生一起高处坠落事故，导致1人死亡,事故造成直接经济损失173万元。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令310号）等有关法律法规规定，海宁市人民政府成立以海宁市应急管理局为组长单位，市公安局、住建局、市总工会为成员单位，邀请市纪委市监委组成的事故调查组，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位情况

　　1.总包单位：嘉兴东誉建设有限公司(以下简称东誉公司)，注册地址位于海宁市许村镇崇文商厦1幢601室，公司成立于2013年9月4日，公司类型为有限责任公司，法定代表人为陈国飞。经营范围包括: 房屋建筑工程总承包、市政公用工程总承包、地基与基础工程专业承包、钢结构工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、城市园林绿化工程专业承包、园林古建筑工程专业承包；起重设备安装专业承包、建筑智能化工程专业承包、城市及道路照明工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包；建筑机械设备租赁；拆除工程专业承包；建筑工程技术咨询；土石方工程专业承包；建筑施工劳务专业承包；建材批发；货运：普通货运。（以上涉及资质证书的凭有效资质证书经营）

　　2.技术服务单位：上海慧盾建筑有限公司(以下简称慧盾公司)，注册地址位于中国（上海）自由贸易试验区临港新片区平庄东路1558号3幢，公司于2016年12月26日在上海市自由贸易试验区临港新片区市场监督管理局登记成立。公司类型为有限责任公司，法定代表人张磊，公司经营范围包括一般经营项目：许可项目：建设工程施工；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；企业管理咨询；五金产品批发；五金产品零售；紧固件销售；金属制品销售；金属材料销售；建筑材料销售；机械设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）项目概况

　　项目名称为:年产35000吨轨道交通和新能源电气用绝缘材料建设项目工地;项目地址:海宁市尖山新区六平路东侧、安江路南侧;项目造价:合同价为9328万元;施工情况:2021年6月浙江博菲电气股份有限公司（下称博菲公司）与嘉兴东誉建设有限公司（下称东誉公司）签订建设工程施工合同，约定由东誉公司承包建设项目，约定工期从2021年6月至2022年7月，合同金额9328万元，项目经理陆超;技术服务情况:东誉公司于2022年1月3日与慧盾公司签订了泄爆墙技术服务合同，由慧盾公司为泄爆墙设计施工提供技术服务和材料，合同总价994986元。

　　（三）现场勘验情况

　　事故现场位于工地绝缘车间（一）四楼中间部位，该车间共有四层，地面至四楼车间地面的高度为14.1米，车间二、三、四层地面均有许多预留孔洞，孔洞周边均未设置防护栏，事发点四楼预留洞口垂直向下三楼、两楼均有相同规格（70cm*104cm）的预留洞口。现场有明显血迹，现场无监控。

　　（四）安全管理情况

　　东誉公司配置了现场安全员，慧盾公司安排了技术人员参与泄爆墙施工的技术指导，慧盾公司与东誉公司约定泄爆墙施工人员的安全教育培训和安全技术交底均由东誉公司负责开展。经调查事故现场预留洞口原先由东誉公司设置了相关防护措施，后因为油漆作业时阻碍了移动架的移动，被施工人员拆除，东誉公司未能及时发现并恢复。

　　（五）相关政府部门监督检查情况

　　1.黄湾镇人民政府：疫情后，项目工地于2022年4月11日进行自查整改发现局部维护未做等2条隐患，整改后上报复工申请。复工后黄湾镇规划建设局分别于4月21日、4月30日两次进行检查，其中4月21日检查中提出楼梯、楼层、电梯井、楼顶洞口临边围护不到位。4月30日再次提出楼梯临边防护不到位。上述检查均发现了临边防护不到位的情况, 4月27日，工地安全员将4月21日检查发现的问题通过PDF文件进行回复，发送给规划建设局第三方管理人员毛丹勇。从照片回复来看,存在整改不到位的情况。

　　2.海宁市住建局：2022年以来未对该工地开展检查， 2021年9月22日、12月10日两次进行检查，发现临时用电不规范、灭火器不足等11个问题，均已落实整改闭环，检查未发现临边防护不到位的事故隐患。2022年4月11日下发《关于切实做好我市建筑工地复工安全生产工作的通知》，要求施工单位自查报备属地和上传海宁市建筑业智慧云平台后即可复工,未按照市安委办关于建筑施工领域复工复产未经属地和行业主管部门审查验收并审批同意不得复工的要求执行。2022年4月29日市领导批示要求全市建筑领域开展大排查、大整治后，截止5月5日，住建局对全市400余个在建工地检查12个，其中对黄湾镇检查2个。

　　二、事故经过及救援情况

　　2022年5月5日下午，工人李刘备和丁怀礼在该工地绝缘车间（一）四楼进行防爆墙的安装工作，工作内容是往墙面安装好的金属框架内塞岩棉，约14时45分许，李刘备在搬运岩棉过程中，不慎从设备安装预留孔洞中跌落。正在车间三楼楼梯口的工人吴根秀听到安全帽掉落砸在地板的声响，马上跑过去查看，发现李刘备躺在一楼地面，吴根秀马上大声呼救，现场上其他工人听到后赶过来并拨打了120，120赶到后将李刘备往送海宁市康华医院抢救，后因伤重于当日抢救无效死亡。根据海宁市康华医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明，其死亡原因为呼吸心跳骤停。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　人员伤亡情况：事故造成 1 人死亡，死者：李刘备，男， 身份证号：412381198304156635，家庭住址：河南省永城市马桥镇庞楼村李庄西组，泄爆墙的安装作业人员。

　　直接经济损失情况：事故造成直接经济损失 173 万元。 2022 年 5 月 11日，经海宁市尖山新区（黄湾镇）人民调解委员会调解，李刘备家属与东誉公司达成调解协议，由东誉公司赔偿死者家属人民币合计173 万元。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因。

　　1.李刘备在施工作业时未认真观察周边环境及存在的危险因素和施工现场预留洞口临边防护不到位是导致事故发生的直接原因。

　　2.东誉公司对施工现场预留洞口的临边防护不到位，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第4.2.1规定。

　　（二）间接原因。

　　东誉公司对项目施工监管不到位，未能及时发现预留洞口防护栏被拆除，对泄爆墙施工人员安全教育培训和安全技术交底不到位，未对施工现场危险因素进行辨识并告知从业人员。

　　（三）地方政府及监管部门主要问题

　　黄湾镇人民政府未深刻吸取2021年兴三星云科技二期厂房项目工地“12·25”事故教训，未全面履行建筑施工领域属地监管责任，对建筑工地安全隐患排查和整改不彻底，督促检查、跟踪问效不到位。对危险性较大的隐患整改情况未现场进行复查。海宁市住建局落实市安委办关于疫情期间复工复产安全生产有关要求不到位，落实我市关于要求立即开展建筑领域安全生产大排查、大整治的部署不到位，指导督促属地政府开展建筑施工领域安全生产工作不力。

　　四、事故级别及性质

　　一般生产安全责任事故。

　　五、事故类别

　　高处坠落事故。

　　六、事故责任认定与处理建议

　　（一）建议免于处罚人员

　　李刘备，安装工人，在进行泄爆墙安装作业过程中，未认真观察周边环境存在的危险因素，作业过程中注意力不集中，致自己不慎从预留洞口中跌落，对事故的发生负有直接责任。鉴于李刘备已在事故在死亡，建议不追究其法律责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　东誉公司，落实主体责任不到位，对本起事故的发生负有责任。建议海宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对东誉公司进行行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的人员

　　陈国飞，东誉公司主要负责人，未认真落实安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对本起事故的发生负有领导责任。建议海宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对陈国飞进行行政处罚。

　　（四）责成内部处理的人员

　　1.胡国荣，东誉公司项目负责人，对项目安全生产管理不到位，建议东誉公司对胡国荣进行内部处理。

　　2.徐亮，东誉公司项目安全生产管理员，现场安全管理存在疏漏，未及时发现作业现场存在的安全隐患。建议东誉公司对徐亮进行内部处理。

　　（五） 建议海宁市纪委市监委对属地政府与有关监管部门负有责任的人员调查并作出处理

　　七、事故防范措施建议

　　（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实。东誉公司、慧盾公司要深刻吸取本次事故教训，加强安全生产管理，增强对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度的执行意识；针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展全面的安全生产隐患排查，认真组织整改。加强对施工作业现场的安全监管，重点检查现场安全管理人员离岗脱岗问题，特别是高处作业、特种设备作业、动火作业、临时用电作业等危险作业的相关审批手续完善及现场监管监护。工程项目的项目经理、施工负责人、现场安全员等相关人员应认真履行安全生产法定职责，加大作业现场的巡查力度，及时发现并消除事故隐患，确保施工安全。

　　（二）切实强化属地监管。海宁市黄湾镇（尖山新区）人民政府要进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持安全第一、落实安全发展，坚守安全生产“红线”，加强对各类建设项目及施工作业的属地监督管理，对日常检查中发现的安全隐患要加大跟踪力度，督促相关施工单位及时进行整改，做好闭环管理。要举一反三吸取本起事故教训，督促施工主体安全生产主体责任落实，防止类似事故再发生。

　　（三）切实强化行业监管。住建局要认真吸取事故教训，将本起事故进行通报，按照“管行业必须管安全”的要求，加大对属地政府的指导和督促力度，加强对建筑行业领域高处作业、临边作业等危险性较大作业的安全监管，要开展一次高处作业整治专项行动，对建筑企业违反安全生产有关规定的从严查处，杜绝类似安全问题发生。

　　海宁市黄湾镇年产35000吨轨道交通

　　和新能源电气用绝缘材料建设 项目工地“5·5”一般高处坠落事故调查组